Associazione di malformazione di Chiari di tipo I e sindrome del midollo ancorato: risultati preliminari del sezionamento del filum terminale

di Thomas H. Milhorat, MDa, Paolo A. Bolognese, MDa, Misao Nishikawa, MD, PhDa, Clair A. Francomano, MDb, Nazli B. McDonnell, MD, PhDc, Chan Roonprapunt, MD, PhDa, Roger W. Kula, MDa

  • Department of Neurosurgery, The Chiari Institute, Harvey Institutes of Neuroloscience, North Shore-Long Iscland Jewish Health System, Manhasset, NY 11030, USA
  • Harvey Institute for Medical Genetics, Greater Baltimore Medical Center, Baltimore, MD 21204, USA
  • National Institute on Aging, National Institutes of Health, Bethesda, MD 21224, USA

Ricevuto 4 Settembre 2009, accettato 5 Marzo 2009

Obiettivo: La patogenesi della CM-I non è ancora completamente conosciuta. Nell’articolo viene descritta un’associazione di CM-I e TCS in un campione di pazienti che presentano una dimensione PCF normale.

Metodi: La prevalenza di TCS è stata determinata in un campione consecutivo di 2987 pazienti con CM-I e di 289 pazienti con una piccola discesa tonsillare (LLCT). Sono state rivalutate retrospettivamente conclusioni riguardanti 74 bambini e 244 adulti sottoposti a sezione SFT. La dimensione ed il volume della fossa cranica posteriore sono stati misurati usando ricostruzioni di scansioni di Tomografia Computerizzata 2D ed immagini di MR. I risultati sono stati comparati a quelli riscontrati in 155 pazienti sani selezionati per sesso ed età costituenti un campioni di controllo e 280 pazienti con una generica CM-I. Le relazioni delle strutture neurali ed ossee al CCJ e TLJ sono state oggetto di esame morfometrico su immagini si MR. Una ultrasonografia color doppler (CDU) nel corso dell’intervento è stata usata per rilevare le strutture anatomiche e CSF nella teca lombare.

Risultati: La sindrome del midollo ancorato è stata rilevata in 408 pazienti con CM-I (14%) e in 182 pazienti con LLCT (63%). In 318 pazienti sottoposti a SFT non state riscontrate differenze significative nella dimensione o nel volume della PCF rispetto al campione sano di controllo. Misurazioni morfometriche rilevano allungamenti del tronco encefalico (in media 8.3 mm, P < .001), dislocamento verso il basso del midollo (in media 4,6 mm. P < .001) e un normale posizionamento del CMD, eccetto nei pazienti molto giovani. Rispetto ai pazienti con CM-I generica, il FM è significativamente allargato (P < .001). Il FT è tipicamente sottile e teso (in media un diametro di 0,8 mm). Dopo la SFT, i monconi terminali del FT sono allontanati di molto (in media 41,7 mm) ed il CSF, nella teca lombare, è aumentato passando da una media di 0,7 cm/s ad una media 3,7 cm/s ( P < .001). I sintomi sono migliorati o scomparsi in 69 bambini (93%) ed in 203 adulti (83%); non sono cambiati in 5 bambini (7%) in 39 adulti (16%); sono peggiorati, invece, in 2 adulti (1%) ad follow-up da 6 a 27 mesi (in media 16,1 mesi ± 4.6 SD). Immagini di risonanza magnetica da 1 sino a 18 mesi dopo l’intervento (in media 5,7 mesi ± 3.8 SD) hanno mostrato dislocamento verso l’alto del CMD (in media 5,1 mm, P < .001), una risalita delle tonsille cerebellare (in media, 3,8 mm, P < .001), una riduzione della lunghezza del tronco encefalico (in media, 3,9 mm, P < .001) e un miglioramento della scoliosi e della siringomielia in alcuni casi.

Conclusioni: La Malformazione di Chiari tipo 1/TCS sembra essere un’unica entità clinica che si verifica come un continuum con la LLCT/TCS e si distingue da una generica CM-I per l’allargamento del FM e per l’assenza di una fossa PCF. Caratteristiche distintive includono allungamento e dislocamento verso il basso del rombencefalo, posizione normale del CMD, FM teso e ridotto scorrimento del CSF nella teca lombare. Dallo studio risulta l’evidenza preliminare che la SFT può invertire una moderata ectopia tonsillare ed è il trattamento appropriato per la ptosi cerebellare dopo l’intervento della Chiari.

Abbreviazioni: 4VH, altezza del quarto ventricolo; ADHD, disturbo del deficit d’attenzione ed iperattività; BSL, lunghezza assiale del tronco encefalico; CCJ, giunzione cranio-cervicale; CDU, ultrasonografia color-doppler; CM-I; malformazione di Chiari di tipo I; CMD, cono midollare; CSF, fluido cerebro spinale; CT, tomografia computerizzata; EMG, elettromiografia; FM foramen magnum; FT, filum terminale; KPS, Karnofsky Performance Scale; LLCT, tonsille cerebellari minimamente dislocate in basso; MH, altezza del midollo; MR, risonanza magnetica; MTH minima erniazione tonsillare; PCF, fossa cranica posteriore; PCFV, volume della fossa cranica posteriore; PFBV, volume cerebellare della fossa cranica posteriore; SFT, sezione del filum terminale; SSEP, potenziali evocati somatosensoriali; TCS, sindrome del midollo ancoratp; TLJ, giunzione torace-lombare; TH, erniazione tonsillare.

Parole chiave: Malformazione di Chiari; Midollo ancorato; Filum Terminale; Tronco encefalico.

  1. Introduzione

Le malformazioni di Chiari comprendono un gruppo eterogeneo di patologie del rombo-encefalo che hanno in comune l’erniazione delle tonsille cerebellari attraverso il FM. La malformazione di tipo I (CM-I), definita come l’erniazione tonsillare di 5 o più mm [11], si presenta comunemente nella pratica clinica. Vi è prova consolidata che la CM-I sia una patologia del mesoderma parassiale causata dell’iposviluppo della PCF, che crea affollamento nella zona del rombo-encefalo normalmente sviluppato e dislocazione in basso delle tonsille cerebellari [4,31,32,38,43,44,62,73]. La prevalenza di CM-I è stimata essere in un intervallo di 1 su 1000 fino a 1 su 5000 individui [64]. La trasmissione familiare può intervenire attraverso fattori ereditari autosomici recessivi o fattori ereditari autosomici dominanti con penetrazione incompleta ma, per la maggior parte dei casi, si verifica sporadicamente [38,64]. L’impulso per questo studio è stato l’identificazione della sindrome del TCS in pazienti occasionalmente riferiti per la valutazione di un intervento della Chiari fallito, prima del 2002. Per esaminare una possibile relazione tra la TCS e l’erniazione tonsillare, abbiamo analizzato un campione consecutivo di pazienti con CM-I per determinare l’incidenza della patologia combinata. Risultati clinici e radiografici sono stati integrati da misurazioni morfometriche del cervello e del midollo spinale, prima e dopo la SFT. La validità dei criteri per la diagnosi TCS è stata verificata in base agli esiti chirurgici.

  1. Materiali e metodi
    1. Campione di studio

Il campione di studio era costituito da 2987 pazienti con CM-I confermata da immagini di MR e 289 pazienti con una LLCT, che erano stati valutati consecutivamente tra gennaio 2002 e luglio 2007. Un totale di 1507 pazienti (46%) è stato sottoposto a valutazione dopo il fallimento dell’intervento della Chiari. Vi erano 2488 pazienti di sesso femminile e 788 di sesso maschile, compresi in un intervallo di età che varia da 1 a 88 anni (età media, 30,4 ± 4,0 anni [± SD]). I bambini sono stati definiti come individui di età compresa tra 0 e 18 anni.

  1. Strumenti di valutazione

E’ stato creato un database per ogni paziente (Microsoft Office Excel 2007) nel quale era riportata una dettagliata anamnesi clini ed una check-list dei sintomi e dei segni. Sono stati sviluppati questionari per ottenere informazioni sulla storia familiare, caratteristiche cliniche di CM-I e caratteristiche cliniche della TCS. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame fisico ed esame neurologico completo, immagini di MR del midollo in toto e CT della testa con ricostruzioni 2D e 3D, immagini cine-MR e misurazione della mobilità articolare. Ulteriori informazioni sono state fornite, in alcuni pazienti, da test uro dinamici, immagini di MR in posizione prona e verticale, radiografia della colonna cervicale in flessione ed estensione, CT della colonna vertebrale, utilizzando il bario come contrasto, monitoraggio del sonno nelle 24 ore, monitoraggio del ritmo cardiaco, elettrocardiogramma, ecocardiografia, test al tavolo inclinabile, audiogramma, test di funzionalità vestibolare e valutazione neuro-psicologica. Il quadro clinico della disabilità di ciascun paziente è stato misurato utilizzando il KPS, con punteggi che vanno da 0 a 100 [39]. I criteri clinici e radiologici per fare la diagnosi di CM-I sono stati descritti in precedenza [38]. Ai fini di questo studio, abbiamo adottato una definizione rigorosa ma ampiamente accettata di CM-I come erniazione tonsillare di 5 mm o più al di sotto di FM [11]. Abbiamo definito MTH come una discesa tonsillare tra i 5 ed i 7 mm al di sotto del FM. La discesa tonsillare tra 0 e 4 mm è stato definito come LLCT. La diagnosi di TCS è stata basata sui seguenti sintomi e segni non specifici, ma generalmente accettati: disfunzione urinaria (includendo incontinenza, urgenza, perdita di sensibilità, incompleto svuotamento della vescica), incontinenza intestinale, dolore nella zona bassa della schiena, dolore alle gambe ed ai piedi, intorpidimento delle piante dei piedi, disturbo della deambulazione, debolezza delle gambe, atrofia dei muscoli del polpaccio, perdita dei riflessi tendinei profondi delle estremità inferiori, scoliosi torace-lombare, deformità equina dei piedi in valgismo o varismo e disrafismo della colonna vertebrale [2,10,18,28]. Gli esiti radiografici tradizionali presentavano evidenze di CMD al di sotto della lamina inferiore L2 e infiltrazione di grasso o ispessimento (>2.0 mm di diametro) del FT [23]. In questo studio, abbiamo esteso i criteri radiografici fino a comprendere i pazienti con CMD posizionato al di sopra della lamina inferiore L2 e quelli con assenza di infiltrazione di grasso o di ispessimento del FT, se detti pazienti evidenziavano la classica sintomatologia e 5 o più dei seguenti criteri: (1) vescica neurologica confermata da test urodinamici, (2) positività al test della camminata sulle punte (sollievo dei sintomi compresi il dolore alla parte bassa della schiena e l’urgenza urinaria), (3) positività al test della camminata sui talloni (aumento dei sintomi compresi il dolore della parte bassa della schiena e l’urgenza urinaria). (4) positività al test della flessione e trazione pelvica (aumento dei sintomi compresi il dolore alla parte bassa della schiena e l’urgenza urinaria), (5) siringomielia toracica terminale (T5 o al di sotto) in assenza di una cavità superiore, (6) scoliosi torace-lombare [20,77], (7) spina bifida occulta e (8) posizione dorsale di FT rilevata da immagini di MR in posizione prona o verticale.

Fig.1 Linee e segmenti di misurazione per la valutazionedelle strutture neurali e ossee a livello della TLJ e dellaCCJ in un soggetto di controllo sano di sesso femminile di 25 anni. A: Sezione di MR medio sagittale pesata in T2 dalla spina dorsale nel tratto lombare, che mostra la posizione del CMD, misurata come distanza tra la lamina superiore di L1 (linea superiore) e la punta del CMD (linea inferiore). B: Sezione di MR medio sagittale tarata in T1 della PCF che mostra la linea di Twining (T), tracciata tra la protuberanza occipitale interna ed il tubercolo della sella, e la linea di McRae (M), tra l’opisthion ed il basion.

2.3 Analisi morfometrica e volumetrica della PCF

Tutti i dati relativi alle misurazioni morfometriche e volumetriche di questo studio sono state realizzate attraverso un unico operatore (MN) non a conoscenza degli altri dati di studio, al fine di evitare la variabilità tra operatori diversi, che può causare un incremento del coefficiente di errore maggiore del 5% [8]. I risultati sono stati rivisti in modo indipendente da due osservatori esperti che supervisionavano il procedimento e verificavano tutti i calcoli. Usando immagini 2D CT e di MR, la dimensione dell’osso occipitale era determinata dalla misurazione dei suoi componenti encondrali (esoccipite, basioccipite e sopraoccipite) che circondano la PCF [31,32,43,46]. I pazienti erano esclusi se avevano 15 anni o più giovani, o più vecchi di 69 anni, al fine di eliminare modificazioni evolutive del cranio e del cervello legate all’età [63]. E’ stata misurata la lunghezza assiale del clivus (basioccipite e basisferoide) dalla parte superiore del dorso della sella sino al basion; la lunghezza assiale del sopraoccipite dal centro della protuberanza occipitale interna sino all’opisthion; la lunghezza assiale del condilo occipitale (esoccipite) dalla sommità del tubercolo giugulare al fondo del condilo occipitale [40,43,46]; l’ampiezza del clivus (distanza tra i canali carotidei bilaterali), del sopraoccipite (distanza tra le superfici interne degli asterions )e del condilo occipitale (distanza tra le superfici esterne dei condili). E’ stato misurato il diametro antero-posteriore del FM tra le superfici interne dei basion e dell’opisthion ed il suo maggior diametro (larghezza) interno trasversale. Il software di analisi radiografiche (Image J. National Institutes of Health, Bethesda, MD) è stato utilizzato per calcolare la superficie del FM. I risultati sono stati confrontati con quelli di un campione di controllo costituito da 75 individui sani, di entrambi i sessi. I volumi dei PCFV, PFBV e PCF CSF sono stati calcolati su immagini 2D CT utilizzando il metodo di Cavalieri [8,33,38,51] o software di analisi radiografiche (Immagine J). La PCF è stata definita come spazio sferico delimitato dal tentorium, dall’osso occipitale, dal clivus e dalla parte petrosa dell’osso temporale [38,43]. Le creste dell’osso petroso formano il limite anterolaterale della PCF e le loro connessioni con la parte posteriore clinoidea (legamento posteriore petroclinoideo) ne costituiscono il limite anteriore. I calcoli volumetrici sono stati confrontata con quelli di un campione di controllo costituito da 75 individui sani di entrambi i sessi.

Fig.2 Valutazioni morfometriche riguardanti la CCJ in una donna di 24 anni con CM-I/TCS prima e dopo un fallito intervento della Chiari. A: Una immagine preoperatoria di MR medio sagittale pesata in T1, mostra un allungamento del tronco encefalico (BSL =68,2 mm), dislocamento verso il basso del midollo (MH = 12,9 mm), lo spostamento verso il basso del cervelletto (4VH = 7,6 mm) ed erniazione delle tonsille cerebellari (TH = 17,8 mm). Per ridefinire la linea M su radiografie postoperatorie, la distanza tra la protuberanza interna occipitale e la linea M è stata misurata tracciando una linea perpendicolarmente alla linea T (linea tratteggiata). B: La scansione postoperatoria con la linea M ridefinita, 6 mesi dopo la decompressione della fossa posteriore mostra ptosi cerebellare con maggiore allungamento del tronco encefalico (BSL = 72,7 mm), maggiore spostamento verso il basso del midollo (MH = 7,6 mm), maggiore dislocamento verso il basso del cervelletto (4VH = 12,9 mm) e maggiore erniazione delle tonsille cerebellari (TH = 25,0 mm). L’asterisco indica il tubercolo gracile.

  1. Analisi morfometrica della TLJ e della CCJ

Le relazioni neurali ed ossee a livello della TLJ sono state studiate utilizzando immagini di MR. La posizione del CMD è stata misurata come la distanza tra il piano della lamina superiore di L1 e la punta del conus su una sezione sagittale mediana con immagini T-2 pesate (Fig.1A). In rari casi nei quali il FT potrebbe essere identificato in modo chiaro, per il segnale del grasso, il suo diametro trasversale è stato misurato a L4 su immagini assiali di MR, T1-pesate. Encefalo e strutture ossee comprese nella PCF sono state studiate utilizzando immagini di MR, T1-pesate, su sezioni mediosagittali (Fig.1B). La giunzione cervico-midollare è stata identificata radiologicamente al margine del tubercolo gracile [50]. Abbiamo valutato i rapporti del cervello e delle ossa utilizzando le nuove misurazioni da noi sviluppate. La BSL è stata misurata dalla giunzione pontomesencefalica al margine postero-inferiore del tubercolo gracile. Abbiamo misurato la MH dalla giunzione pontomedullary al FM lungo una linea tracciata perpendicolarmente alla linea di McRae. La 4VH è stata misurata come la distanza perpendicolare tra la linea di Twining e l’apice posteriore del quarto ventricolo. Allo scopo di ridefinire la linea di McRae dopo la craniectomia sub occipitale, questa è stata misurata su radiografie preoperatorie riportandone la lunghezza, tracciando una linea perpendicolare alla linea di Twining, che si estende dalla protuberanza interna occipitale fino alla linea di McRae (Fig.2A). L’estensione del cervelletto TH è stata misurata dalla punta delle tonsille cerebellari, o dalla punta della tonsilla maggiormente di discesa, fino alla linea di McRae [37]. Immagini di MR postoperatorie sono state effettuate da 1 fino a 18 mesi (in media, 5,7 mesi ± 3,8 [±SD]) e analisi morfometriche sono state messe a confronto con un campione di 155 individui sani di entrambi i sessi, prima e dopo la SFT.

  1. Tecnica chirurgica

Le operazioni sono state eseguite con anestesia generale e monitoraggio continuo SSEP ed EMG. Tutti i pazienti sono stati collocati in posizione prona su un tavolo operatorio standard non flessibile con supporti situati sotto le spalle ed i fianchi che hanno mantenuto un certo grado di lordosi lombare. E’ stata effettuata una laminectomia di L4 dopo aver localizzato il corretto livello mediante l’utilizzo di una proiezione radiografica laterale cross-table oppure con fluorescenza. Usando CDU, tra le strutture intratecali tra L3 e L5 ed è stato misurato il diametro trasversale FT a livello di L4 su immagini ingrandite. Il flusso del CSF è stato misurato come descritto altrove [36]. Successivamente, la dura è stata aperta, la cauda equina ed il FT sono stati mappati con uno stimolatore di fibre nervosa e il FT è stato sezionato dopo aver coagulato un piccolo segmento (2-4 mm) con pinza bipolare. La dura è stata richiusa con una sutura continua bloccata, di Gore-Tex 5-0, e sono state effettuate ripetute misurazioni con CDU. Prima di chiudere la ferita , il paziente è stato messo in posizione Trendelenburg invertita ed è stata effettuata una serie di manovre di Valsalva. Perdite di liquido cerebro-spinale attraverso i punti o attraverso dilatazione della dura sono state riparate mediante il rinforzo con sottili lembi muscolari paraspinali autogeni o con membrane suturate con punti staccati di Gore-Tex 5-0, attuando una tecnica di sutura esterna. La dura è stata coperta con una chiazza di sangue e la ferita è stata chiusa.

2.6 Le analisi statistiche

Le analisi statistiche dei dati clinici sono state effettuate con SPSS per Macintosh (versione 13.0 SPSS Inc., Chicago, III). I valori medi sono presentati come ± SDs. L’incidenza di risultati clinici e radiografici associati è stata valutata utilizzando indipendenti Student t tests. I dati categorizzati sono stati utilizzando tabelle di contingenza 2×2 da cui sono stati calcolate le X² e sono stati stabiliti i corrispondenti valori P. Le analisi dei dati morfometrici sono state eseguite con SPSS per Macintosh (versione 13,0 SPSS, Inc). Le differenze demografiche tra i pazienti e gli individui sani, del campione di controllo, sono state testate con il non parametrico Mann-Whitney U test. Il confronto dei dati prima e dopo l’intervento chirurgico con rANOVA (ripetute analisi delle varianti). La distribuzione dei è stata analizzata utilizzando l’ F test. La significatività statistica è stata indicata da un valore bilaterale di probabilità inferiore a .05.

  1. Risultati
  2. Prevalenza di CM-I/TCS e LLCT/TCS

Quattrocentootto pazienti su 2987 con CM-I (14%) e 182 (63%) su 289 pazienti con diagnosi di LLCT aderivano ai criteri diagnostici definiti qui per la TCS. I criteri sono stati testati da risultati intraoperatori e attraverso dati di esiti chirurgici in 318 pazienti a SFT.

  1. Caratteristiche dei pazienti

Le caratteristiche dei pazienti sottoposti ad SFT vengono mostrate nella tabella 1. Quattordici pazienti sono stati identificati attraverso il protocollo per la manifestazione clinica e molecorale delle patologie ereditarie del tessuto connettivo (IRB Progetto 2003-086) realizzati presso il Nationale Institute on Aging. Vi erano 74 bambini e 244 adulti compresi in un intervallo di età che variava tra i 12 mesi e i 60 anni (età media, 29,5 ± 4,1 anni [±SD]). I pazienti di sesso femminile superavano, in un rapporto di 4:1. Centocinquantatre pazienti (48%) sono stati riferiti in seguito ad un fallito intervento chirurgico della Chiari. Vi sono stati 49 parenti di primo grado in 19 famiglie sottoposti ad SFT per CM-I/TCS o LLCT/TCS. Tutti, eccetto due nuclei familiari, presentavano un discendenza attraverso la linea materna. E’ probabile che il numero di parenti affetti dalla patologia sia sottorappresentato in quanto, uno o più parenti di primo grado in altre 92 famiglie, hanno una diagnosi clinica positiva per la CM-I/TCS o LLCT/TCS, che non è stata dalla SFT.


  1. Presentazione clinica dei pazienti

I risultati diagnostici in 74 bambini e 244 adulti sottoposti alla SFT sono riportati nella tabella 2. La manifestazione clinica, nei 2 gruppi di età, era simile eccetto che per un’aumentata incidenza di intorpidimento pelvico (P < .001), di dolore nella parte bassa della schiena (P < .01), di dolore interscapolare (P < .001), parestesia di mani e piedi (P < .01) e dolore o intorpidimento alle braccia (P>.01) negli adulti ed una maggiore incidenza nei bambini di deformità di piede cavo (P < .01), disturbi urinari (P < .01) e ADHD (P < .001). La Diagnosi di ADHD è stata considerata positiva solo se effettuata da uno psichiatra o da uno psicologo clinico. Sessantatre bambini (85%) e 217 adulti (89%) erano conformi ai criteri diagnostici per CM-I. Il resto lo era per la LLCT. L’incidenza di TH che si estende 8 mm o più al di sotto del FM era maggiore nei bambini rispetto agli adulti (65% rispetto al 48%, P < .05) e l’incidenza di MTH era minore nei bambini rispetto agli adulti (20% rispetto al 41%, P < .01). L’incidenza di siringomielia cervicotoracica , holocord e toracica terminale era simile nei 2 gruppi d’età. La scoliosi toracolombare, definita come la rotazione del tronco pari o superiore ad un angolo di Cobb di 15° [20,77], era più frequente nei bambini rispetto agli adulti (32% rispetto al 19%, P < .05). La posizione della CMD è stata valutata su sezioni di immagini di MR dopo il conteggio dei numeri dei corpi vertebrali e lombari sulle radiografie. La lombarizzazione di S1 era presente in 8 bambini (11%) e 18 adulti (7%). La punta del CMD era posizionata al di sopra della lamina inferiore di L2 in 300 dei 318 pazienti (94%). C’era una maggiore incidenza di posizione bassa del CMD nei bambini rispetto agli adulti (19% rispetto al 2%, P <.001). I test urodinamici rilevano una maggiore incidenza di vescica neurologica nei bambini rispetto agli adulti (76% rispetto al 53%, P < .001). I pazienti con un intervento di Chiari fallito avevano una varia manifestazione clinica, ma in genere avevano una storia di miglioramento post-operatorio di parecchi mesi dopo i quali i sintomi ritornavano e, talvolta, peggioravano. Di 153 pazienti, 95 (62%) erano stati sottoposti ad ulteriori procedure chirurgiche, di cui 1 o più con ulteriori interventi sulla PCF (79 pazienti), SCF shunts (22 pazienti) e cranio plastica (9 pazienti) con risultati subottimali. Il risultato distintivo, dal punto di vista radiologico, era la ptosi cerebellare con persistente TH, compressione al FM (96 pazienti, 63%), Cinquantuno pazienti (33%) avevano un’ernia cerebellare che si estendeva attraverso un difetto craniale. Non c’erano differenze significative nell’incidenza di ptosi cerebellare o di ernia nei bambini rispetto agli adulti.

  1. Analisi morfometrica e volumetria della PCF

Come dimostrato in tabella 3, i pazienti con CM-I generica, evidenziano riduzioni significative nelle dimensioni dell’osso occipitale, del volume PCFV, PFBV e CSF e delle dimensioni di FM rispetto agli individui sani del campione di controllo (P < .001). Non ci sono state differenze significative nelle dimensioni dell’osso occipitale e dei PCFV, PFBV CSF, nei pazienti con CM-I/TCS o LLCT/TCS. La dimensione del FM, misurata come il diametro anteroposteriore ed il diametro trasversale e calcolata come area (mm²), era notevolmente allargata nei pazienti con CM-I/TCS e LLCT/TCS, rispetto agli individui sani del campione di controllo.

Fig.3 A: Foto intraoperatoria della teca lombare al livello di L4 di una paziente di 46 anni con CM-I/TCS che mostra la dura semitrasparente solcata da un’ectasia mediana, segnalata dalle freccette. La freccia identifica il FT, teso e sottile, posizionato dorsalmente. B-E:CDU intraoperatoria in un bambino di 5 anni con CM-I/TCS. B: L’immagine assiale a livello di L4 dell’apertura della dura mostra la posizione del FT (indicato dalla freccia) e l’impacchettamento laterale delle radici della cauda equina (asterischi). Il FT misura 0.8 mm nel diametro trasversale. C: Immagine assiale a livello di L4, dopo la SFT e chiusura della dura che mostra anche la distribuzione delle radici della cauda equina. D: Immagine medio sagittale a livello di L4, prima dell’apertura della dura che mostra un flusso del CSF con pulsazione arteriosa da 0.5 a 1.2 cm/s, bassa potenza ed alta resistenza. Le radici della cauda equina, impacchettate lateralmente, non sono visibili nella parte centrale. La freccia segnala un segmento aracnoideo tirato. La punta della freccia indica la posizione dorsale del FT. E: L’immagine medio sagittale a livello L4, dopo SFT e chiusura della dura, mostra un flusso del CSF da 3.5 a 4.0 in più punti con variazioni arteriose, venose e respiratorie, movimento bidirezionale, alta potenza e ridotta resistenza.

  1. Analisi morfometriche di TLJ e CCJ

I rapporti morfometrici delle strutture ossee e neurali a livello delle TLJ e CCJ sono riportati nella tabella 4. Negli individui sani del campione di controllo, la localizzazione del CMD, misurata come la distanza tra la lamina superiore L1 e la punta del CMD (vedi figura 1A), si è spostata rostralmente con progressione aritmetica durante la crescita e lo sviluppo, da una media di 28.2 mm ± 8.9 SD, in un’età compresa tra gli 0 ed i 3 anni, fino ad una media di 21.2 ± 11.8 SD in età matura. Non ci sono state differenze significative nella posizione del CMD nei pazienti con CM-I/TCS, LLCT/TCS e gli individui sani del campione di controllo dopo gli 8 anni d’età, sebbene le misure avessero ampie SDs, comuni alle curve di distribuzione normale [60]. Nei pazienti di età compresa fra 0 e 7 anni, la posizione della CMD era bassa rispetto a quella degli individui sani del campione di controllo (in media, 28.3 e 23.1 mm, P < .01). Si è potuto identificare, con sicurezza, il FT con immagini di MR solamente in 9 bambini (12%) e 20 adulti (9%). La BSL, misurata come la distanza tra la giunzione pontomesencefalica ed il margina postero-inferiore del tubercolo gracile, era maggiore nei pazienti con CM-I/TCS e LLCT/TCS rispetto agli individui sani del campione di controllo, in tutte le fasce d’età (in media, 8.3 mm, P < .001). Il valore dell’allungamento del tronco encefalico è stato maggiore nei bambini rispetto agli adulti (in media, 10.1 e 5.5 mm, P < .001). Abbiamo escluso le valutazioni effettuate su 9 dei 74 bambini (12%) e su 35 dei 244 adulti (14%), nei quali il margine inferiore del tubercolo gracile poteva non essere identificato con sicurezza. Non vi erano significative differenze nel grado di erniazione tonsillare nei bambini e negli adulti. L’MH era ridotta, in media, di 4.6 mm (P < .001) e la distanza del quarto ventricolo al di sotto della linea di Twining, era incrementata in media di 4.2 mm (P < .001), rispetto agli individui sani del campione di controllo. L’accorciamento di MH e l’incremento della distanza del quarto ventricolo al di sotto della linea di Twining, venivano considerate come prova dello spostamento verso il basso del romboencefalo senza che vi fossa clivus corto ed un corto sovraoccipite. Queste anomalie tendevano ad essere pronunciate in pazienti che sviluppavano ptosi cerebellare dopo l’intervento di decompressione della Chiari (Fig.2B).

Fig.4 : Immagini intraoperatorie di CDU prima e dopo SFT in una donna di 33 anni con CM-I/TCS. A: Immagine assiale a livello L4 prima dell’apertura della dura che mostra la posizione posteriore di FT (freccia) e l’impacchettamento laterale delle radici della cauda equina. B: Immagine sagittale a L4 prima di aprire la dura. La freccia indica la posizione posteriore del FT. C: Immagine assiale a L4 dopo SFT e chiusura della dura che mostra la posizione anteriore del FT sezionato (freccia) e anche la redistribuzione delle radici della cauda equina. D: Immagine sagittale a L4 dopo SFT e chiusura della dura che mostra il moncone prossimale del FT sezionato (frecce) nello spazio ventrale sub aracnoideo.

Fig.5 : Immagini medio sagittali di MR pesate in T1 del tratto toracico della colonna vertebrale in un uomo di 36 anni con CM-I/TCS. A: Scansione preoperatoria che mostra una siringomielia da T7 a T9. B: Scansione postoperatoria effettuata 6 mesi dopo la SFT che mostra una riduzione delle dimensioni della formazione siringomielica.

  1. Misurazione CDU intraoperatoria

La dura dorsale, tra L3 ed L5, era tipicamente sottile e semitrasparente, con un’area mediana di estasia somigliante ad una traccia (Fig. 3A). Il FT è stato identificato su immagini assiali di CDU ingrandite ed appariva come una struttura mediana sottile, tesa, posizionata posteriormente, immediatamente al di sotto della dura sovrastante (Fig. 3B). La maggior parte del filo dava un segnale debole o assente per il grasso e movimenti assenti, o minimamente presenti, con la respirazione. Nessun filo metteva in evidenza un canale centrale. La larghezza del FT, misurata come il suo diametro trasversale, variava da 0.4 a 3.2 mm e diminuiva costantemente durante la crescita o lo sviluppo, da una media di 1.8 mm tra 0 e 3 anni, fino ad una media di 0.8 mm in età matura ( P < .01). La cauda equina era per lo più disposta in fasci laterali, strettamente impacchettati, a contatto con la dura sovrastante e visibile, con movimenti limitati con la respirazione. Dopo la SFT (Fig. 3C), le radici della cauda equina erano disposte più uniformemente e visibili con vigorosi movimenti respiratori. Le estremità sezionate del FT, risultavano separate (in media distanza, 41.7 mm ± 3.1 SD). L’ampiezza, tra le estremità distratte, era maggiore rispetto al segmento coagulati ed al momento del sezionamento, si poteva visualizzare come uno scatto ed una retrazione rapida. L’estremità dei fili sezionati non rimaneva in una posizione posteriore ma andava a posizionarsi mollemente nello spazio ventrale sub aracnoideo (Fig. 4). In 25 pazienti (8%), nei quali il diametro del FT era di 2 mm o più, le estremità divise di ritraevano in modo meno rapido ed erano separate da distanze più brevi che variano da 9 a 21 mm. Con l’utilizzo dell’Ultrasonografia Color-Doppler sono state effettuate misurazioni transdurally del flusso del CSF, prima e dopo la SFT. Prima della SFT, il flusso misurabile del CSF, era confinato principalmente allo spazio ventrale subaracnoideo. Le caratteristiche del flusso consistevano in un picco medio di velocità di 0.7 cm/s (±0.6 SD), in un movimento bidirezionale con bassa potenza e ad alta resistenza ed una forma ad onda, che presentava modificazioni vascolari (Fig. 3D). Dopo la SFT, il flusso misurabile del CSF, era presente, in genere, negli spazi dorsali e ventrali subaracnoidei ed in molteplici flussi, tra le singole radici nervose e presentava le seguenti caratteristiche: un picco medio di velocità pari a 3.7 cm/s (±1.4 SD), movimento bidirezionale, alta potenza, bassa resistenza ed una forma d’onda rivelatrice di variazioni vascolari e respiratorie (fig. 3E). L’incremento della velocità del flusso del CSF dopo SFT era statisticamente significativo ( P < .001).

  1. Risultati chirurgici

La tabella 5 riassume i dati risultanti da 318 pazienti sottoposti a SFT, in un periodo di follow-up tra 6 e 27 mesi (in media, 16.1 ± 4.6 mesi [± SD]). Il rincoraggio del midollo spinale si è verificato in 2 bambini, uno dei quali aveva una spessa aracnoidea lombare derivante da un precedente shunt lomboperitoneale. Le complicazioni dei pazienti adulti includevano infezioni della ferita (3 pazienti), fuoriuscita di CSF (2 pazienti), instabilità della colonna vertebrale nella zona lombare(1 paziente) ed ematoma epidurale (1 paziente). L’insolita bassa incidenza di fuoriuscite di CSF in questo campione (0.6%) si è ritenuto sia conseguenza diretta delle tecniche chirurgiche utilizzate per riparare la dura sottile o ectasica e dalla tecnica di sutura. Prima dell’intervento di detensionamento, è stata effettuata la decompressione o la revisione della fossa posteriore in 69 pazienti (22%), di cui 34 con erniazione tonsillare al di sotto di C1 e 45 con complicanze dell’intervento della Chiari. Gli esiti chirurgici e le valutazioni postoperatorie di questi pazienti, possono essere stati influenzati da una o entrambe le procedure e non possono essere attribuibili unicamente agli effetti dell’intervento di detensionamento. I sintomi ed i segni sono migliorati in 69 (93%) di 74 bambini e in 203 di 244 adulti(83%), invariati in 5 bambini (7%) ed in 39 adulti (16%). Sono invece peggiorati in 2 adulti (1%). Una completa risoluzione dei sintomi si è verificata più frequentemente nei bambini rispetto agli adulti (36% rispetto al 18%, P < .001). Il numero relativamente piccolo di pazienti nei quali i sintomi erano risolti completamente, sembravano essere connessi alla coesistenza di TCS ed erniazione del romboencefalo, a comorbilità come la siringomielia e la scoliosi ed alle conseguenze di precedenti trattamenti chirurgici. In generale, i sintomi che tendevano a risolversi, nel periodo immediatamente postoperatorio, includevano l’insensibilità ed il bruciore delle piante dei piedi, il dolore delle gambe, i disturbi urinari, l’intorpidimento pelvico, il dolore interscapolare, la parestesia delle mani ed il dolore alla parte bassa della schiena, una volta diminuito il dolore chirurgico. Altri sintomi, come il dolore al collo, mal di testa sub occipitale, vertigini, tendevano a migliorare nel corso di settimane o mesi. Al follow-up, 11 su 17 bambini (65%) e 1(33%) su 3 adulti con ADHD, è migliorato al punto da ridurre o sospendere la terapia farmacologica in atto. Le formazioni siringomieliche toraciche terminali si risolvevano o diventavano più piccole in 20 (87%) su 23 bambini ed in 35 (65%) su 54 adulti, dopo la SFT (Figura 5). Al contrario, le formazioni siringomieliche cervicotoraciche e holocord, non si risolvevano completamente in entrambi i gruppi di età, sebbene vi fosse una riduzione del 20% o più della lunghezza e/o diametro delle cavità in 9 (50% su 18 bambini ed in 12 (28%) su 43 adulti. La scoliosi toracolombare si risolveva i era ridotta sino ad un angolo di Cobb di 10° o in meno di 16 (67%) dei 24 bambini e 11 (23%) dei 47 pazienti adulti durante il periodo di follow-up. In 187 pazienti con vescica neurologica, le anomalie urodinamiche si risolvevano o miglioravano in 52 bambini (93%) ed in 110 adulti (84%). La completa risoluzione delle disfunzione uro dinamiche, era maggiore nei bambini rispetto agli adulti (66% rispetto al 17%, P < .001).

Fig.6 : Immagini di MR medio sagittali, pesate in T1 prima e dopo la SFT in una paziente di 28 anni con CM-I/TCS A: Scansione preoperatoria che mostra erniazione tonsillare che si estende fino all’arco di C1. Misurazioni morfometriche che rilevano l’allungamento del tronco cerebrale (BSL = 60.1 mm), dislocamento verso il basso del midollo (MH 7.7 mm), dislocamento verso il basso del cervelletto (4VH = 14.4 mm), erniazione delle tonsille cerebellari (TH = 12.3 mm) e allargamento del FT (Diametro trasversale = 34.3 mm). B: Scansione postoperatoria che mostra, dopo 7 mesi dalla SFT, risoluzione di CM-I. Misurazioni morfometriche rivelano la normalizzazione della lunghezza del tronco encefalico (BSL = 53.7 mm), risoluzione della dislocazione del romboencefalo (MH = 12.4, VH = 4.0 mm) e risalita delle tonsille cerebellari (TH = 1.5 mm)

Fig.7 : Misurazioni morfometriche di CCJ prima e dopo la SFT in una bambina di 8 anni con CM-I/TCS e siringomielia lentamente progressiva, dopo 3 anni dall’intervento di decompressione della Chiari, che non ha ridotto la dimensione della formazione siringomielica. Ricostruzioni CT, scansioni della testa rivelano completa nuova ossificazione della craniotomia suboccipitale. A: Immagine mediosagittale di MR, tarata in T2, prima della SFT che mostra l’allungamento del tronco encefalico (BSL = 61.8 mm), dislocamenti verso il basso del midollo (MH = 5.1 mm), erniazione delle tonsille cerebellari (TH = 5.7 mm) e persistente siringomielia cervicotoracica. B: Scansione postoperatoria effettuata 5 settimane dopo la SFT che mostra una riduzione di BSL (57.2 mm), risalita del midollo (MH = 7.4 mm), risalita delle tonsille cerebellari (TH = 0), espansione degli spazi subaracnoidei cervicali superiori e riduzione della dimensione della siringomielia.

Fig.8 : Immagini mediosagittali, tarate in T1, prima e dopo la SFT, in un paziente di 27 anni con CM-I/TCS che ha sviluppato la ptosi progressiva cerebellare e sintomi ricorrenti della Chiari dopo la decompressione della fossa cranica posteriore. Una successiva cranioplastica, effettuata 1 anno prima della SFT, non risolveva il prolasso ed il deterioramento clinico. A: La scansione preoperatoria mostra la craniectomia suboccipitale, la placca sovrastante e la ptosi cerebellare con allungamento e dislocamento verso il basso del romboencefalo. Il cervelletto appare senza forma ed orientamento verticale. Misurazioni morfometriche confermano l’allungamento del tronco encefalico (BSL = 61.7 mm), dislocamento verso il basso del midollo (MH = 10.8 mm) e dislocamento verso il basso del cervelletto (4VH = 28.7 mm). B: La scansione postoperatoria, dopo 8 mesi dalla SFT, mostra la risoluzione della ptosi cerebellare e rimodellamento anatomico del cervelletto. Le misurazioni rivelavano normalizzazione della lunghezza del tronco encefalico (BSL = 52.8 mm) con risalita del midollo (MH = 14.4 mm) e del cervelletto (4VH = 18.1 mm).

  1. Valutazioni postoperatorie del TLJ e CCJ

Come mostrato in tabella 6, le valutazioni morfometriche dopo la SFT, rivelavano la migrazione verso l’alto del CMD, con una distanza media di 5.1 mm ( P < .001). L’estensione della risalita del CMD era maggiore nei bambini rispetto agli adulti ( in media, 7.7 mm rispetto a 4.8 mm, P < .01). Le misurazioni morfometriche della CCJ evidenziavano una riduzione del BSL (in media, 3.9 mm, P < .001), l’aumento del MH (in media, 3.3 mm, P < .001), diminuzione del TH( in media, 3.8mm, P < .001) e una diminuzione della distanza del quarto ventricolo al di sotto della linea di Twining (in media, 2.6 mm, P < .01). Questi cambiamenti erano presenti in 69 bambini e in 203 adulti, i cui sintomi miglioravano o si risolvevano dopo la SFT e, in 6 adulti, i cui sintomi sono rimasti invariati. Aumenti di MH, diminuzione di TH e della distanza del quarto ventricolo al di sotto della linea di Twining, sono stati presi come prova di migrazione verso l’alto del cervelletto e del tronco cerebrale ( Fig. 6). La risalita del romboencefalo, dopo la SFT, è stato associata ad una ridotta compressione del FM ed alla riduzione della dimensione di alcune formazioni siringomieliche cervicotoraciche e holocord ( Fig. 7). Nei pazienti con ptosi cerebellare e persistente o ricorrente erniazione tonsillare dopo l’intervento della Chiari, la SFT per TCS, precedentemente non diagnosticata, ha portato, in genere, ad una ascesa del romboencefalo ed al rimodellamento del cervelletto ptosico ( Fig. 8).

  1. Discussione

La relazione tra l’ancoraggio del midollo spinale e la malformazioni di Chiari, hanno da tempo suscitato interesse e dato adito a congetture. All’inizio i ricercatori credevano che la Malformazione di Chiari di tipo II fosse causata dalla trazione del midollo spinale presente nella spina bifida e nel mielomeningocele [3,14,29,45]. Lichtenstein [29] propose che la fissazione caudale del midollo spinale in utero, potesse impedire la normale risalita del nevrasse durante la crescita e lo sviluppo, con conseguente spostamento verso il basso del cervelletto e del tronco cerebrale attraverso il FM. Questa teoria della trazione midollare è stata generalmente respinta come un’eccessiva semplificazione che non considerava il complesso neurale come anomalie ossee della Malformazione di Chiari tipo II [35,54] e non spiegava perché le radici nervose, al di sotto del livello medio del torace, decorrano normalmente piuttosto che con andamento cefalico, così come ci si aspetterebbe se vi fosse una trazione significativa, verso il basso, del CMD [6]. Purtroppo, non ci sono test sperimentali che provino direttamente la teoria della trazione midollare. Le tecniche per indurre difetti del tubo neurale, per esempio, introducono una vasta gamma di variabili, tra cui l’idrocefalo, il mielomeningocele, la dislocazione caudale del cervelletto e del tronco cerebrale, l’ipoplasia della PCF e l’allargamento del FM [9], che hanno più di un meccanismo potenziale dell’ectopia tonsillare e sono difficili da correlare alla CM-I. Ad oggi, le lesioni che provocano pensionamento del midollo spinale, sono state riportate solo occasionalmente in associazione con CM-I, tra cui dieci pazienti con lipomielomeningocele [5.41.68.75]. 4 pazienti con FT “teso” [53], un paziente con un lipoma intraspinale [49] ed una bambina, di 3 anni, con un FT spesso e grasso che mostrava un aumento dell’erniazione tonsillare con la crescita [1]. Ad oggi, non vi sono pubblicazioni relativi ad una relazione esplicita tra CM-I e TCS. In un recente studio sulla trazione del midollo spinale in cadaveri freschi [71], si è osservato che la tensione caudale del CMD, produceva meno di 1 mm di movimento verso il basso del midollo e del midollo spinale cervicale superiore e nessuno spostamento delle tonsille cerebellari. Gli autori hanno concluso che la fissazione caudale del midollo è una causa non plausibile di CM-I e che la SFT è improponibile allo scopo di invertire l’ectopia tonsillare. L’attuale interesse per la TCS si può dire sia stato stimolato da Hoffman ed al [18], i quali hanno segnalato una serie di 31 bambini con spina bifida occulta e allungamento del midollo spinale, nei quali il sezionamento del FT fibrotico o lipomatoso, causava un significativo miglioramento sintomatico. Gli autori hanno introdotto il termine midollo spinale ancorato, per distinguere il disturbo da patologie più complesse, come il mielomeningocele, il lipomielomeningocele, la diastematomielia e le lesioni disrafiche degli spazi intraspinali, come i tumori dermoidi. In anni recenti, la TCS è stata riconosciuta come una patologia clinicamente importante nei bambini e negli adulti [2.16.17.21.27.28.48.74.80]. Si pensa che le anomalie anatomiche del FT siano dovute a disturbi differenziazione regressiva durante la neurulazione secondaria che contribuisce all’infiltrazione di fibre grasse riducendo la viscoelasticità [27.28.72.79]. La patogenesi della sindrome viene attribuita alla trazione verso il basso del CMD attraverso un FT teso che si traduce in allungamento degli elementi neuronali [2.55.67], in un ostacolamento del flusso di sangue a livello locale [15.24.26.56] ed in una diminuzione del metabolismo ossidativo [81]. La sintomatologia comprende disturbi della vescica e dell’intestino, dolori alla schiena ed alle gambe, debolezza delle estremità inferiori, disturbi sensoriali segmentali [2.10.17.28]. La tradizionale diagnosi della TCS ha richiesto una prova radiografica di un FT corto, teso o grasso e di un CMD situato in basso con la sua punta posizionata a livello o al di sotto della lamina inferiore di L2 [23.48.59.65.74.78.82]. La sindrome è associata ad un aumento della siringomielia terminale toracica [7.12.22]. La possibilità che la TCS possa verificarsi in pazienti con normale posizione del CMD è stata per la prima volta proposta da Warder e Oakes [74]. Nel 1990, Khoury e al [25], hanno riportato di una serie di 31 bambini che presentavano disfunzioni da vescica neurologica e referti radiografici nella norma, in cui la SFT ha portato a dei miglioramenti sintomatici nel 72% dei pazienti. Successivi casi chirurgici, nei bambini con TCS che presentavano una posizione normale del CMD, hanno descritto miglioramenti clinici ed urodinamici nel 71% sino al 100% dei pazienti [34.42.47.57.58.61.74.76]. Il crescente interesse nei riguardi della TCS minima ed occulta ha richiesto un riesame dei criteri per la diagnosi e l’intervento chirurgico [59.66.72.80]. In un recente questionario d’indagine dei partecipanti al Annual Meeting of American Association Neurological Surgeons (AANS) / Congress of Neurological Surgeons (CNS) Section on Pediatric Neurological Surgery nel Dicembre 2004, le risposte hanno rivelato un elevato livello di incertezza in materia di indicazioni per la SFT nei bambini con disturbi all’evacuazione, quando il CMD è posizionato normalmente [65]. Lo stato controverso di TCS pone un certo numero di sfide per l’attuale studio. Poiché la diagnosi è imprecisa e spesso soggettiva, ci siamo basati su criteri clinici e radiologici generalmente accettati [2.10.18.23.28.42.52]. Tali criteri sono stati integrati da ulteriore test e da un sistema di classificazione per minimizzare la soggettività. Usando questa metodologia, 408 (14%) su 2987 pazienti con CM-I e 182 (63%) su 289 pazienti con LLCT, ha soddisfatto i criteri diagnostici per TCS. Per convalidare la diagnosi, i risultati riportati sono stati limitati agli esiti di 318 pazienti sottoposti alla SFT in modo che gli esiti intraoperatori ed i risultati chirurgici potessero essere correlati. E’ difficile dire se i requisiti di accesso, per questo studio, abbiano ampliato o ristretto le indicazioni per l’intervento di detensionamento sino ad escludere un certo numero di pazienti, compresi quelli con una vescica neurologica, se non incontravano un elenco di classificazione con criteri oggettivi. Le misurazioni morfometriche della PCF, rilevavano maggiori differenze tra i pazienti con CM-I/TCS e LLCT/TCS e quelli con generico CM-I. In quest’ultimo gruppo, ci sono state riduzioni significative della dimensione dell’osso occipitale, PCFV, e della dimensione del FM rispetto ad un campione di controllo di individui sani (P < .001). I risultati sono stati coerenti con i dati precedentemente riportati,a sostegno della convinzione generale che CM-I è causata dal sottosviluppo della PCF e dal sovraffollamento delle strutture romboencefaliche che sono responsabili dell’erniazione delle tonsille cerebellari [4.31.32.38.43]. Nei pazienti con CM-I/TCS e LLCT/TCS, d’altro canto, la dimensione dell’osso occipitale era normale, la PCFV era normale e la dimensione del FM è ampliata ( P < .001) rispetto agli individui sani del campione di controllo. L’assenza di una picco PCF sembrerebbe escludere sovraffollamento del romboencefalo come causa più vicina di erniazione tonsillare e suggerisce che CM-I/TCS rappresenti un’entità clinica distinta che può essere differenziata radiograficamente dalla generica CM-I. In un’analisi morfometrica della PCF nei bambini, Tubbs e al [69] hanno riferito evidenze di allargamento del FM e di spostamento caudale del tronco cerebrale in 6 pazienti con la Malformazione di Chiari 0. Lo studio non includeva una valutazione volumetrica della PCF. Successivamente, gli autori hanno riferito volumi normali di PCF in pazienti con CM-I e lipomielomeningocele [68] e hanno recentemente riportato di una famiglia, con quattro generazioni di CM-I, nella quale tutti i membri avevano una normale PCFV [70] Le somiglianze di questi casi insieme a quelli dello studio in corso, suggeriscono che alcuni potrebbero essere stati associati ad un midollo spinale ancorato occulto. L’allargamento del FM, in queste circostanze, è coerente con un processo che si verifica all’inizio dello sviluppo prima che le suture basi occipitali e sfenooccipitali siano ben formate [13.19.30]. In 318 pazienti con CM-I/TCS o LLCT/TCS, la sintomatologia del midollo spinale ancorato tendeva ad essere subordinata a quella del TH ed anomalie associate. I tradizionali criteri radiografici, come la bassa posizione del CMD, si applicavano solamente ad una piccola minoranza di pazienti. Le diagnosi maggiormente affidabili di TCS, sono state fatte attraverso valutazioni morfometriche del CCJ piuttosto che la TLJ. In particolare, in tutti i pazienti con una risposta favorevole alla SFT (n=272), c’è stata la prova dell’allungamento del tronco encefalico e lo spostamento verso il basso del romboencefalo, come rispecchiato da una riduzione di MH e da una maggiore distanza del quarto ventricolo al di sotto della linea di Twining. Ci sono stati 6 pazienti adulti nei quali le condizioni di salute non sono migliorate dopo la SFT. L’affidabilità delle valutazioni morfometriche, per la previsione degli esiti chirurgici a breve termine, era del 98%. Le difficoltà di diagnosiradiografica di TCS, sono state evidenti in sede chirurgica. Tipicamente, il FT, era posizionato dorsalmente, a ridosso della sovrastante dura e dava un segnale debole o assente per il grasso e misurava meno di 1 mm nel diametro trasversale. Queste caratteristiche sono in un intervallo inferiore ad una risoluzione d’immagine della MR. La dura sovrastante il FT, era tipicamente sottile e semitrasparente (Fig. 3A). Sebbene non ci fosse alcuna metodologia per misurare la tensione meccanica, il FT è apparso teso e vibrante come una corda di chitarra, pizzicato attraverso la dura. Altri risultati, che erano coerenti con la tensione del FT, includevano movimenti ristretti o assenti con la respirazione, impacchettamento laterale della cauda equina (Fig. 3B) con una velocità ridotta del flusso CSF nella teca lombare (Fig. 3D), probabilmente una conseguenza della riduzione dei movimenti neurali. Il termine TCS occulto è sembrato essere particolarmente adatto ad una patologia definita da caratteristiche cliniche di TCS, normale posizionamento del CMD e un FT che è difficile da individuare attraverso immagini di MR. Come sottolineato da molti autori, la fisiopatologia della TCS occulta è stata difficile da capire, data l’assenza di una posizione bassa del CMD [2.28.61.65.66.72.80]. Studi istologici hanno suggerito che, reperti di filo prelevati da pazienti con TCS occulta, possono essere più fibrotici del normale [58.61.78], portando supporto alla nozione che una normale posizione del CMD, potrebbe essere messa in tensione da un FT teso o non elastico [60.66.72.78]. Questa ipotesi è supportata dai seguenti risultati del rapporto in corso:

  1. La larghezza del FT, diminuiva costantemente, in seguito alla risalita del CMD durante la crescita e lo sviluppo;
  2. La maggior parte dei pazienti, con normale posizionamento del CMD, presentava test positivi alla trazione del FT;
  3. In sede chirurgica, il FT appariva come una struttura immobile, sottile e tesa, ed era associata all’impacchettamento laterale della cauda equina e alla riduzione del flusso locale del CSF;
  4. Immediatamente dopo la SFT, vi era distrazione marcata delle estremità sezionate, distribuzione e movimenti normalizzati della cauda equina ed un aumento del flusso locale del CSF (Fig. 3C ed E). Poiché il flusso sanguigno del CMD non era stato misurato, non abbiamo potuto confermare la presenza di anomalie [56.81] o cambiamenti avvenuti dopo la SFT.

La conseguenza maggiormente imprevista della SFT è stata la evidente migrazione morfometrica, verso l’alto, del CMD (in media, 5.1 mm, P < .001), la riduzione della BSL (in media, 3.9 mm, P < .001), la risalita delle tonsille cerebellari (in media, 3.8 mm, P < .001) e la risalita del midollo (in media, 3.3 mm, P < .001)(Fig. 6). In alcuni casi, questi cambiamenti erano accompagnati da un miglioramento della scoliosi o della siringomielia (Fig. 7). Poiché le immagini di MR erano eseguite 1 / 18 mesi dopo l’intervento chirurgico (in media, 5.7 mesi ±3.8 [±SD], l’esito dei cambiamenti di lungo termine e l’intervallo durante il quale si verificavano, non possono essere stabiliti. La chiave della questione, rinforzata da questi risultati, è “ come può la trazione dal basso provocare l’ectopia tonsillare in pazienti nei quali il CMD si trova in una posizione normale ?” Il fenomeno, a prima vista, appare contradditorio. In mancanza di un modo diretto per misurare la tensione del filum e dei tessuti nervosi, ricorriamo a prove circostanziali. Osservazioni intraoperatorie, sono state realizzate con il paziente prono su un normale tavolo operatorio con rialzi sotto le spalle e fianchi che hanno mantenuto un certo grado di lordosi lombare. In queste condizioni, il filum è stato trovato in una posizione posteriore immediatamente al di sotto della dura sovrastante. L’area mediana della dura dorsale era caratteristicamente fine e simile ad una parte consumata. Se visto attraverso la dura o dopo l’apertura della dura, il filum era sottile in modo anomalo (0.8 mm di diametro medio), appariva teso ad occhi esperti, non si muoveva con respirando e vibrava quando manipolato. Al sezionamento, il filum si retraeva rapidamente schioccando le estremità sezionate che andavano a posizionarsi mollemente nello spazio ventrale subaracnoideo (Fig. 4). Immagini intraoperatorie di CDU hanno rivelato un significativo aumento del flusso del CSF e l’aumento dei movimenti della cauda equina dopo sezionamento (Fig. 3). Nonostante la posizione normale del CMD, come definita dai criteri standard radiografici, le misurazioni morfometriche postoperatorie hanno dimostrato che c’è stata una migrazione cefalica in una nuova posizione significativamente al di sopra della sua posizione originale. La nostra ipotesi di lavoro è che l’associazione di CM-I e TCS si spiega attraverso un FT non elastico e teso. Se il FT è estremamente teso, come nel caso dei pazienti con fili spessi e grassi, il cono è ancorato e resta al di sotto della lamina inferiore di L2. In altre parole, se il FT è sufficientemente elastico, si può allungare con la crescita somatica, consentendo al cono di risalire sino ad una posizione ritenuta normale, pur mantenendo vari gradi di tensione patologica. La migliore prova di quello che stiamo dicendo è che il cono risale dopo la SFT, accompagnati dallo spostamento in alto del romboencefalo e dalla normalizzazione della lunghezza del tronco cerebrale. Tale ipotesi potrebbe essere estesa anche a fili tesi in maniera anomala che presentano vari gradi di spessore e di tensione determinanti diverse posizioni del CMD e del romboencefalo. Da un punto di vista diagnostico, riteniamo che il midollo ancorato occulto potrebbe essere sospettato in pazienti con CM-I o LLCT che presentano sintomi tipi della TCS, accompagnate da test positivi di trazione del FT, siringomielia toracica terminale, scoliosi torace-lombare o ptosi cerebellare dopo l’intervento di decompressione della Chiari. Il disturbo dovrebbe probabilmente essere considerato nella diagnosi differenziale di malattie come la scoliosi idiopatica, i disturbi comportamentali nei bambini, i disturbi dell’evacuazione, lombalgia, sindrome delle gambe senza riposo e disfunzione genitali/urinarie negli adulti. La diagnosi maggiormente attendibile di TCS occulta, in questo studio, è stata effettuata attraverso misurazioni morfometriche che mostravano allungamento e spostamento verso il basso del romboencefalo su immagini di MR del cervello e della colonna cervicale. Strategie ottimali per la gestione di pazienti con CM-I/TCS non sono ancora state determinate. Basandoci sulla nostra conoscenza attuale, non eseguiamo e non raccomandiamo l’intervento di detensionamento nei pazienti con una normale posizione del CMD a meno che non ci sia un’evidente allungamento del tronco cerebrale, spostamento verso il basso del midollo ed una bassa posizione del quarto ventricolo. I pazienti con ampia erniazione tonsillare, che si estende al di sotto dell’arco di C1, nella nostra prassi, sono da trattare con la decompressione della fossa posteriore prima della SFT, al fine di evitare il rischio potenziale di esacerbare l’erniazione tonsillare attraverso l’improvviso rilascio del flusso lombare del CSF. Il detensionamento è quindi effettuato nel quadro di una procedura a tappe. In tutti gli altri pazienti, il detensionamento viene effettuato come procedura primaria ed i pazienti sono seguiti per verificare il miglioramento sintomatico della risalita tonsillare per un periodo di tempo indeterminato. La maggior parte dei pazienti, di quest’ultimo sottoinsieme, sono attualmente migliorati e non rispecchiano più le nostre indicazioni per l’intervento della Chiari [36], ma viene richiesto un follow-up più lungo, Le osservazioni, contenute in questo studio retrospettivo, dovranno essere confermate da studi prospettici, randomizzati, accuratamente controllati che siano in grado si fornire elementi di prova di prima classe.

5.0 Conclusioni

Viene descritta un’associazione di CM-I e TCS che assomiglia ad una generica CM-I, ma che si distingue da essa per la presenza di una dimensione di PCF normale. Di norma, il FT è sottile e teso ed il CMD è posizionato al di sopra della lamina inferiore di L2. TCS si accompagnava a vari gradi di erniazione tonsillare ed era particolarmente comune nei pazienti con LLCT. Anomalie associate includevano ptosi cerebellare con un intervento di Chiari fallito, siringomielia toracica terminale e scoliosi idiopatica. La più attendibile diagnosi di midollo ancorato occulto è stata effettuata attraverso evidenze morfometriche di allungamento del tronco encefalico, dislocamento verso il basso del romboencefalo ed allargamento del FM. L’assenza di una PCF ipoplastica e la presenza di FM allargato sono coerenti con la trazione del midollo come causa primaria di ectopia tonsillare. Il fenomeno apparentemente contraddittorio di un normale posizionamento di CMD può essere spiegato con le variazioni di elasticità e plasticità del FT teso che consentono al cono di ascendere, con la crescita somatica, pur permanendo un certo grado patologico di tensione. Una semplice SFT può essere efficace nella riduzione della sintomatologia, ripristinando la normale lunghezza del tronco encefalico, normalizzando la posizione delle tonsille cerebellari e, in molti casi, evitando l’intervento sulla fossa cranica posteriore.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano il Dr. Raymond Damadian V. (Fonar Corporation), per aver fornito assistenza tecnica e la supervisione dei pazienti che sono stati sottoposti a MRI verticale .

fonte:Surgical Neurology 72(2009 20/35)