Arnold Chiari
Decompressione
Il trattamento è chirurgico e consiste in una decompressione della fossa cranica posteriore che viene effettuata allargando posteriormente il forame di comunicazione tra il cranio e il canale vertebrale ed asportando la parte posteriore della prima vertebra cervicale. Si seziona quindi il legamento tra l’occipite e la prima vertebra cervicale.
Durante le varie fasi dell’intervento si utilizza un Doppler per accertarsi della comparsa del flusso liquorale. Quasi sempre dopo la sezione del legamento il Doppler segnala la ripresa di un buon flusso.
Sezione del filum terminale
Il filum terminale è un filamento fibroso che si estende dall’apice del midollo fino al coccige. Decorre all’interno dello canale sacrale, fuoriesce in corrispondenza dell’apertura naturale di questo canale, lo hiatus sacrale, e si fissa sulla superficie posteriore del coccige.
I risultati ottenuti sono stati incoraggianti e da circa tre anni, presso i nostri reparti di Firenze e Siena, pratichiamo la sezione del filum per via extradurale nell’anomalia di Chiari e nella siringomielia.
Costituiamo in Italia uno dei primi centri che effettua questo tipo di intervento con più di 100 pazienti operati in tre anni.
Noi abbiamo pertanto elaborato un approccio chirurgico che prevede un’incisione cutanea di alcuni centimetri poco al di sopra dell’apice del coccige e precisamente a livello dello hiatus sacrale. A questo livello non c’è osso. Occorre solo incidere il legamento sacro-coccigeo posteriore al di sotto del quale si trova il filum terminale circondato da tessuto adiposo. Il filum viene sezionato e l’intervento è concluso, dopo la sutura del legamento e della cute.
In questo tipo di intervento non vi sono i rischi di un classico intervento neurochirurgico poichè a questo livello non vi è tessuto nervoso. I nervi coccigei si trovano molto lateralmente rispetto al filum e quindi non c’è pericolo di lesionarli. Inoltre non vi è la meninge (dura madre) che circonda il tessuto nervoso. Al di sotto della meninge circola il liquido cefalorachidiano. Quindi l’apertura della meninge stessa può determinare l’insorgenza di fistole liquorali.
In tale intervento non esiste nemmeno questo pericolo proprio perchè la dura madre termina ad un livello molto superiore rispetto allo hiatus sacrale. Infatti la denominazione precisa dell’intervento è sezione del filum per via extradurale.
La sezione del filum viene effettuata anche in un altro tipo di patologia da poco identificata: il midollo fissato occulto.
Il midollo spinale termina generalmente a livello della seconda vertebra lombare. Quando la sua terminazione è ad un livello inferiore si parla di midollo fissato o ancorato.
Nel midollo fissato occulto il midollo termina normalmente a livello della seconda vertebra lombare ma il paziente presenta i sintomi di un ancoraggio midollare rappresentati da dolori presistenti alle gambe con possibile difficoltà nella demabulazione. Possono essere presenti dolori cervicali e/o alle spalle. E’ caratteristico inoltre un dolore alla pressione in regione sacro-coccigea e possono anche comparire disturbi urinari. Tale quadro clinico tende a regredire in seguito alla sezione del filum.
Il decorso postoperatorio è molto leggero. Il paziente viene mobilizzato già alcune ore dopo l’intervento o al massimo il mattino successivo. Generalmente viene dimesso due giorni dopo l’intervento
Nella siringomielia i sintomi sono legati alla compressione delle fibre nervose dovuta all’espansione del canale centrale.
Vengono quindi interessati gruppi neuronali e i diversi tipi di fibre nervose che decorrono nel midollo.
I disturbi possono essere di tipo motorio con interessamento con progressiva comparsa di paralisi e di tipo sensitivo.
I disturbi sensitivi sono caratterizzati da una prdità della sensibilità termo-dolorifica ma non tattile. I pazienti infatti possono ustionarsi senza accorgersene perchè non percepiscono le differenze caldo-freddo.
Nelle forma di siringomielia segmentaria, cioè che interessa un tratto del midollo, si può verificare la comparsa di anestesia sospesa nella zona cutanea corrispondente. La sensibilità dolorifica è infatti normale nei settori al di sopra e al di sotto della zona colpita.
Il trattamento è chirurgico. I tipi di intervento effettuati consistevano principalmente nel mettere in comunicazione il canale centrale del midollo con lo spazio perimidollare.
Erano interventi gravati da rischi poichè bisognava inserire un cateterino all’interno del midollo per far defluire il liquor dall’interno all’esterno del midollo.
Oltre alla possibilità di creare un danno midollare si osservava anche una mancata risposta al trattamento con progressione della siringomielia e peggioramento dei sintomi.
Da qualche anno ci avvaliamo di una nuova tecnica chirurgica la resezione del Filum Terminale con rischi ridotti al minimo e buoni risultati.
